Die Psychiatrie-Enquete und ihre Deutungen: Modernisierung statt Reform?

Der Psychiatrie-Verlag hat das 40-jährige Jubiläum der Psychiatrie-Enquete zum Anlass genommen, ein Buch mit dem Untertitel „Blick zurück nach vorn“ heraus zu bringen. Das Buch ist von vier Autor*innen gemeinsam herausgegeben und hat ganz selbstverständlich auch Psychiatrie-betroffene Autor*innen angefragt. Acht von den 43 Autor*innen sind bekannte, fachlich qualifizierte Betroffene, fünf von diesen sind Frauen. Von den 35 anderen Autor*innen sind neun weiblich. Das Buch handelt „die Psychiatrie“ sehr umfassend ab: ihre Organisationsformen, Gedankengebäude bis zu den Menschen, die behandelt werden und die behandeln. Die besprochene Zeitspanne reicht von 1750 bis 2013, also bis fast zur Gegenwart. Das 500 Seiten dicke Buch lässt sich nicht in einem Rutsch lesen. Besonders abends liest sich das Buch wie ein schlechter Krimi, wenn da steht, dass die Zahl der gerichtlich genehmigten Unterbringungen sich seit Einführung des Betreuungsrechts im Jahre 1992 mit 53.771 Unterbringungen im Jahr 2013 mehr als verdoppelt habe.

Eine der zentralen Aussagen scheint mir, dass unser deutsches Sozialrecht unzeitgemäß sei. Oder auch, dass es sich wohl bei der Enthospitalisierung eher um eine „Umhospitalisierung“ (S. 185) handele. Viele Verfahrensweisen innerhalb der Psychiatrien seien weiterhin „gewaltförmig“ (S. 354). Es handele sich organisatorisch um ein „zergliedertes Gesundheitssystem“ (S. 202) und an vielen Stellen um einen „Psychodschungel“ (S. 275). Es gebe weiterhin „Grundrechtseingriffe“ (S. 384), obwohl nominell die Grundrechte immer bedeutsamer würden. Sozialpsychiatrische Forschung trete immer mehr zurück, sie werde kaum noch finanziert. Zwar sei mit der 2009 in Deutschland ratifizierten UN-Behindertenrechtskonvention eine rechtliche Gleichstellung von Menschen mit somatischen und mit psychischen Gesundheitsproblemen betr. Patientenverfügungen und Behandlungswünschen vorgenommen worden. Zugleich wird festgestellt, dass aufgrund fehlender eindeutiger Biomarker „psychische Krankheiten“ gar nicht wie alle anderen Krankheiten seien. Von einer Gleichstellung kann auch auf der Ebene der Einstellungen keine Rede sein: Auf die Frage, bei welchen Erkrankungen die Mittel für die Krankenversorgung notfalls gekürzt werden könnten, antworteten viele, dass Patient*innen mit Krebs oder mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen deutlich vorrangig zu Lasten von Menschen mit Schizophrenie oder Alkoholabhängigkeit versorgt werden sollten. Andererseits werden psychiatrische Krankenhäuser verstärkt als notwendig zum Schutz der Gesellschaft vor Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen empfunden (49 %; 1990: 39 %). Gerade bei Schizophrenie würden „die gefühlte Andersartigkeit und Gefährlichkeit der Betroffenen“ durch biologische Krankheitskonzepte gefördert (S. 263). Die 2013 erschienene Wiederholungsstudie zur Einstellung der Menschen zu „psychisch Erkrankten“ spricht sogar von zunehmender Vorverurteilung und Stigmatisierung – und dies „trotz umfangreicher Antistigma-Kampagnen“ (S. 99). Ein weiteres großes Problem zeige sich darin, dass Inklusion in Unternehmen, anders als in Schulen, nicht gesetzlich angeordnet werden könne – und es entsprechend langsam voran gehe.

Dennoch habe sich seit der Psychiatriereform das „Bild der Psychiatrie als Institution (…) insgesamt deutlich verbessert“ (S. 263). Der Satz „Alle noch bestehenden Benachteiligungen in rechtlicher, finanzieller und sozialer Hinsicht müssen beseitigt werden.“ (S. 17, hier zit. auf S. 256) aus der Psychiatrie-Enquete von 1975 ist auch heute als Ziel weiterhin aktuell. Es wurde inzwischen viel dazugelernt: Antistigma-Kampagnen zum Beispiel setzen heute mehr auf direkten Kontakt zu Betroffenen und auf zielgruppenorientiertes Handeln, wie Schüler*innen oder Polizist*innen direkt anzusprechen. Zunehmend wird die Eigenverantwortung der Betroffenen für ihre Lebenslage und ihren inneren Zustand respektiert. „Nach der aktuellen Rechtsprechung stellt jede Form der Behandlung ohne Einverständnis der Betroffenen eine Körperverletzung dar.“ (S. 33) Zwangsbehandlung ist nur im äußersten Notfall anzuwenden. Eine Alternative zu finden, ist inzwischen gesetzlich vorgeschrieben. Aber Zwang ausüben läuft heutzutage in der Psychiatrie sehr subtil ab – oder auch gar nicht subtil durch übermäßige Verabreichung von Neuroleptika – als „Befriedungsverbrechen“ (Basaglia). Schon in der Psychiatrie-Enquete stand: „Der psychisch Kranke erscheint nach diesem Konzept als ein Subjekt, dessen eigene Aktivität im Behandlungsprozeß für die Überwindung der Patientenrolle zunehmende Bedeutung gewinnt.“ (S. 65, hier zit. auf S. 465) Nach Sicherstellung der existentiellen Grundlagen stehen die Grundbedürfnisse, das heißt das Mindestmaß an sozialem Kontakt und an eigenem Tätig-Sein im Mittelpunkt. Ziel ist, Betroffenen ein Maximum an Selbständigkeit zu ermöglichen. Gegenüber Ärzt*innen müssen Betroffene verstärkt lernen, „konstruktive Äußerungen“ zu tätigen und damit fordernder zu werden.

Am problematischsten scheint mir die jeweilige Organisationsform der psychiatrischen Versorgung und die unselige Verquickung mit der Finanzierbarkeit zu sein. Die Vision der Psychiatrie-Enquete war leider von Anfang an ohne Finanzierungsmodell. Zu einer echten Deinstitutionalisierung ist es nicht gekommen, im Gegenteil: Die Institutionen schieben sich die Betroffenen gegenseitig zu. Etwas so Tolles wie einen „Personal Agent“ in Skåne/Schweden1 – dort werden Betroffene auf absoluter Vertrauensbasis, ohne jede Rechtfertigungspflicht der Begleiter*innen, psychosozial bestens versorgt – wäre im misstrauensgeprägten Deutschland undenkbar. Die Organisation sozialraumorientierter psychiatrischer Netzwerke steht an. Dabei sind Selbst- und Bürgerhilfe, Angehörigenarbeit, der Vorrang nicht-psychiatrischer Hilfen und die Vernetzung mit allgemeinen sozialen Diensten im nahen Raum gefragt – und zwar in Sozialräumen, die noch zu schaffen sind, in denen die Betroffenen ohne Exklusion sein und sich wohlfühlen können. Die marktwirtschaftlichen und die sozialstaatlichen Seiten dabei mitzudenken scheint mir kompliziert. Die Hilfe muss sich flexibel den Bedarfen anpassen können. Leider leisten sich die Krankenkassen heute ein Menschenbild, dass mensch nach drei Jahren heile ist und daher die Verträge für Integrierte Versorgung auf drei Jahre (plus zweimal je ein Jahr Verlängerung) begrenzt werden. Das ist meiner Meinung nach völlig inakzeptabel. Seit 2012 herrsche „lähmende Sorge in den Krankenhäusern“ (S. 193), denn das Pauschalierte Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP), ein neues Entgeltermittlungsverfahren, droht eingeführt zu werden. Es wird schwer Erkrankte benachteiligen, ist intransparent und ausschließlich auf Verweildauerverkürzung hin ausgerichtet. Der Autor dieses Kapitels stellt fest, es sei „ein ermutigender Effekt der Fehlentwicklung“, dass sich die Fachwelt, die Betroffenen und die Angehörigen heute „trialogisch“ (beide S. 196) zur Wehr setzten, auch mit der Unterstützung diverser Institutionen. Ebenfalls in Bezug auf die 2009 ratifizierte UN-Behindertenrechtskonvention wird Hoffnung mehrfach zum Ausdruck gebracht: Sie führe endlich weg vom diskriminierenden medizinischen Behinderungsbild und biete „eine historisch günstige Gelegenheit zu Reformdebatten und -initiativen“ (S. 158). Zwar herrschen heute knappe Kassen vor, doch ein solcher Umstand hat auch bereits in der Vergangenheit positive Entwicklungen in Gang gesetzt, weiß die Autorin.

Ein insgesamt umfassender, interessanter und ausführlicher Draufblick auf die heutige Psychiatrie. Warten wir ab, wie das Buch „50 Jahre Psychiatrie-Enquete“ ausfallen wird.

Heike Oldenburg

Jürgen Armbruster, Anja Dieterich, Daphne Hahn, Katharina Ratzke (Hg*innen), 40 Jahre Psychiatrie-Enquete, Blick zurück nach vorn, 504 Seiten, ISBN: 978-3-88414-616-3, 1. Auflage Köln 2015, 39,95 €

1 Siehe P. Lehmann/P. Stastny (Hg.), Statt Psychiatrie 2, Berlin 2007, S. 311-315